Η χρήση των Διαγνωστικών Επιπέδων αναφοράς (ΔΕΑ) ως εργαλείο διασφάλισης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στα τμήματα υπολογιστικής τομογραφίας ελληνικών δημόσιων νοσοκομείων.
Use of Diagnostic Reference Levels (DRLs) as a Quality Assurance Tool in Computed Tomography departments in greek public hospitals. (Αγγλική)
Εισαγωγή: Η αξονική τομογραφία (Computed Tomography, CT) είναι ένα ισχυρό κλινικό εργαλείο για την διάγνωση και την διαχείριση των ασθενών. Η ικανότητά της να παρέχει υψηλής ποιότητας τρισδιάστατες εικόνες, έχει προσδώσει σημαντικά οφέλη στην ιατρική, επιτρέποντας τον έγκαιρο και ακριβή προσδιορισμό των προβλημάτων των ασθενών, με συνέπεια την ταχύτατη παρέμβαση και την επιλογή του σωστού θεραπευτικού σχήματος. Με τον τρόπο αυτό, η υπολογιστική τομογραφία συμβάλλει στην αποτροπή περιττών χειρουργικών επεμβάσεων, προάγοντας έτσι την ποιότητα ζωής των ασθενών και εξασφαλίζοντας παράλληλα τους πόρους που θα δαπανούνταν σε αυτές. Ωστόσο, η CT σχετίζεται με σχετικά υψηλές δόσεις ακτινοβολίας, γεγονός που οδηγεί σε αντίστοιχη αύξηση του κινδύνου καρκινογένεσης, γι’ αυτό και η λογική χρήση της μεθόδου απαιτεί αυστηρή τήρηση των 3 βασικών αρχών ακτινοπροστασίας, της αιτιολόγησης, της βελτιστοποίησης και της ελαχιστοποίησης, ώστε να εξασφαλιστεί πως οι πιθανοί κίνδυνοι που προκύπτουν για τους ασθενείς δεν υπερτερούν των ωφελειών που αυτός αποκομίζει από την μέθοδο. Η έννοια λοιπόν της ποιότητας για τα τμήματα αξονικής τομογραφίας είναι συνυφασμένη με την αρχή της βελτιστοποίησης (ALARA), η οποία απαιτεί την δημιουργία Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς – ΔΕΑ (DRL), προκειμένου να ελέγχονται οι πρακτικές και να διορθώνονται οι τυχόν αποκλίσεις. Τα ΔΕΑ επιτρέπουν τον προσδιορισμό των ανώμαλων επιπέδων δόσεων, με ρύθμιση ενός ανώτατου ορίου, προκειμένου οι δόσεις ακτινοβολίας να μην υπερβαίνουν την εφαρμογή ορθών και ποιοτικών πρακτικών.
Σκοπός : Ο κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να προσφέρει μια εκτίμηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας των τμημάτων αξονικής τομογραφίας σε νοσοκομεία της Αττικής, με βάση τα Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς – ΔΕΑ, από τους δείκτες δόσης CTDIvol και DLP, οι οποίοι αναγράφονται στις κονσόλες των μηχανημάτων, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε τρεις πιο συχνές εξετάσεις αξονικής τομογραφίας ρουτίνας, εγκεφάλου, θώρακος και άνω και κάτω κοιλίας.
Υλικό και Μέθοδος : Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε νοσοκομεία της Αττικής για ένα χρονικό διάστημα 6 μηνών, από Ιούνιο 2017 έως και Δεκέμβριο 2017. Ερευνήθηκαν 7 νοσοκομεία, συμπεριλαμβανομένων 4 γενικών νοσοκομείων, 2 αντικαρκινικών νοσοκομείων και 1 πανεπιστημιακού νοσοκομείου ενηλίκων (σύνολο 3.855 κλίνες) και συλλέχθηκαν δεδομένα από συνολικά 420 ασθενείς. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα δείγμα 20 τυπικών ασθενών (70 kg ± 10 kg για ενήλικες ασθενείς) για κάθε τύπο εξέτασης (αξονική τομογραφία ρουτίνας εγκεφάλου, θώρακος και άνω και κάτω κοιλίας), πάνω από το ελάχιστο των 10 τυπικών ασθενών, που προτείνεται από την ICRP.
Αποτελέσματα : Οι υψηλότερες δόσεις από όλα τα τμήματα CT των νοσοκομείων του δείγματος καταγράφονται με φθίνουσα σειρά στην εξέταση εγκεφάλου, κοιλίας και τέλος στην εξέταση θώρακα, τόσο για το δείκτη CTDIvol όσο και για το δείκτη DLP. Υπέρβαση των ΔΕΑ παρατηρήθηκε στην εξέταση εγκεφάλου ως προς το μέσο όρο των δεικτών CTDIvol και DLP σε ένα από τα εξεταζόμενα νοσοκομεία (CTDIvol : 72,98 mGy vs 67 mGy που είναι η τιμή ΔΕΑ εγκεφάλου για Ελλάδα και DLP : 1202,03 mGy vs 1055 mGy που είναι η τιμή ΔΕΑ της εξέτασης εγκεφάλου για την Ελλάδα). Αντίστοιχα, υψηλή υπέρβαση των ΔΕΑ παρατηρήθηκε στην εξέταση κοιλίας ως προς το μέσο όρο του δείκτη CTDIvol και DLP σε ένα (διαφορετικό) από τα εξεταζόμενα νοσοκομεία CTDIvol : 22,52 mGy vs 16 mGy που είναι η τιμή ΔΕΑ της εξέτασης της κοιλίας για Ελλάδα και DLP : 917,41 mGy vs 760 mGy που είναι η τιμή ΔΕΑ της εξέτασης κοιλίας για την Ελλάδα). Οι παραπάνω υπερβάσεις δε φαίνεται να αποδίδονται στο είδος του τομογράφου (αριθμός τομών). Καμία υπέρβαση των ΔΕΑ και για τους δύο δείκτες υπό μελέτη δεν παρατηρήθηκε για την εξέταση θώρακα. Ανησυχητικό, ωστόσο, εύρημα αποτελεί η ύπαρξη μεγάλων αποκλίσεων μεταξύ της ελάχιστης και της μέγιστης τιμής του μέσου όρου των υπό μελέτη δεικτών σε όλες τις εξετάσεις. Η εξέταση της κοιλίας είχε τη μεγαλύτερη διαφορά μεταξύ της ελάχιστης και μέγιστης δόσης (312% στο δείκτη CTDIvol και 296% στο δείκτη DLP), η εξέταση θώρακος παρουσίασε διαφορά 163% για τον δείκτη CTDIvol και 166% για τον δείκτη DLP και η εξέταση του εγκεφάλου διαφορά 127% για τον δείκτη CTDIvol και 157% για τον δείκτη DLP.
Συμπεράσματα : Τα αποτελέσματα παρέχουν σαφείς ενδείξεις πως υπάρχουν μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ των πρακτικών των τμημάτων αξονικής τομογραφίας της Ελλάδας και πως για τον ίδιο τύπο εξέτασης, με σκοπό την απάντηση του ίδιου κλινικού ερωτήματος, κάθε τμήμα αξονικής τομογραφίας εκτελεί άλλο πρωτόκολλο με διαφορετικές παραμέτρους, με συνέπεια την αύξηση της δόσης στους ασθενείς, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την πιθανή πρόκληση βλάβης. Επίσης τα αποτελέσματα φανερώνουν πως κάποια τμήματα αξονικής τομογραφίας υπερ – ακτινοβολούν τους ασθενείς για ορισμένο είδος εξετάσεων, αφού οι παρατηρούμενες τιμές των δόσεων ήταν πολύ πάνω από το ανώτατο επίπεδο που επιβάλλουν τα ΔΕΑ. Τα αποτελέσματα επομένως υποδεικνύουν πως το επίπεδο της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας των τμημάτων αξονικής τομογραφίας στην Ελλάδα έχει πολλά περιθώρια βελτίωσης και μάλιστα επιβάλλονται διορθωτικές κινήσεις, προκειμένου τα νοσοκομεία να αναχαιτίσουν τις «άλογες» πρακτικές τους και να συμμορφώσουν το επίπεδο ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών τους, με βάση τα τοπικά ΔΕΑ. Μόνο με τον τρόπο αυτό θα εξασφαλιστούν ικανοποιητικότερες υπηρεσίες υγείας, χωρίς να φέρουν το αντίθετο αποτέλεσμα, προκαλώντας δυνητικά περισσότερη βλάβη.
Background: CT scan is a powerful clinical tool for patient diagnosis and management and its ability to deliver high-quality 3D images has provided significant benefits to medicine, allowing fast and accurate identification of patient problems, resulting in rapid intervention and choice of the right therapeutic scheme. Due to its tremendous advantages, the method has helped prevent unnecessary surgical interventions, preventing the waste of resources that would be spent on them and promoting the quality of life of patients. However, CT is associated with relatively high doses of radiation, leading to a corresponding increase in the risk of cancer. Therefore, the rational use of the method is the only way of quality assurance of the CT departments and requires strict adherence to the 3 basic principles of radiation protection, justification, optimization and minimization, to ensure that the potential risks for patients does not outweigh the benefits from the method. Therefore, the concept of quality for CT departments is linked to the principle of optimization (ALARA), which requires the creation of DRLs in order to control the practices and correct any deviations. DRLs allow the determination of abnormal dose levels, by setting a maximum value, in order to achieved good and qualitative practices.
Aim: The main purpose of this study is to offer an assessment of the quality of the health services provided by computed tomography departments in Athens hospitals, based on the Diagnostic Reference Levels – DRLs, as determined by the dose indexes of CTDIvol and DLP, in patients undergoing three of the most frequent routine computed tomography examinations, of head, chest and abdomen/pelvis.
Materials and Method: The present study was carried out in Athens hospitals for a period of 6 months, from June 2017 to December 2017. A total of 7 hospitals were investigated, including 4 general hospitals, 2 specialized anticancer hospitals, and 1 adult university hospital (with a total of 3.855 beds), and data were collected from 420 patients in total. The study was performed using a sample of 20 typical patients (70 kg ± 10 kg for adult patients) for each type of test (routine computed tomography examinations, of head, chest and abdomen/pelvis), above the minimum sample of 10 typical patients, proposed by ICRP.
Results: Higher doses in all CT departments of the sample hospitals are recorded in descending order in head, abdominal and thoracic CT examination, both for the CTDIvol and for the DLP index. Overdose of the DRLs in head CT examination of the average CTDIvol and DLP was observed in one of the hospitals (CTDIvol : 72,98 mGy vs 67 mGy, which is head' s DRL value for Greece and DLP : 1202,03 mGy vs 1055 mGy, which is head' s DRL value for Greece). Accordingly, overdose in abdominal CT examination relative to the mean of CTDIvol and DLP was observed in one (different) of the examined hospitals (CTDIvol: 22,52 mGy vs 16 mGy, which is the abdominal DRL value for Greece and DLP: 917,41 vs 760, which is the abdominal DRL value for Greece). The above excess values do not appear to be attributed to the type of CT (number of detectors). No excess of the DRLs for both indexes under study was observed in the thoracic CT examination. An alarming finding, however, is the existence of large deviations between the minimum and maximum mean values of the indexes under study in all CT examinations. Abdominal examination had the greatest difference between the minimum and maximum mean of indexes (312% and 296% for CTDIvol and DLP index, respectively), the thoracic CT exam showed a difference of 163% for CTDIvol index and 166% for DLP index, and head CT examination exhibited a difference of 127% and 157% for CTDIvol and DLP index, respectively.
Discussion: The results provide clear indications that there are large discrepancies between the practices of the CT scanning departments of Greece and that for the same type of examination, in order to answer the same clinical question, each CT scan section performs another protocol with different parameters, resulting in an increase of dose, and a possible damage for the patients. Also, the results show that some CT departments over-radiate patients for certain exam types, since the observed dose values were above the maximum level imposed by the DRLs. The results of the present study indicate that the level of quality of the CT services in Greece has a great margin of improvement and corrective actions are needed to prevent hospitals from their “bad” practices and comply the level of quality of their services, based on local DRLs. Thus, it will be ensured that health services sought by patients are actually satisfactory without causing the opposite effect ie. more harm than good.
Η χρήση των Διαγνωστικών Επιπέδων αναφοράς (ΔΕΑ) ως εργαλείο διασφάλισης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στα τμήματα υπολογιστικής τομογραφίας ελληνικών δημόσιων νοσοκομείων. - Identifier: 91511
Internal display of the 91511 entity interconnections (Node labels correspond to identifiers)
