Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

THE IMPACT OF SHORT-TERM VERSUS LONG-TERM DUAL ANTIPLATELET TREATMENT WITH ASPIRIN PLUS CLOPIDOGREL ON CARDIOVASCULAR PROGNOSIS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS POST PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: AN ANALYSIS OF COST AND CLINICAL EFFECTIVENESS (Αγγλική)

  1. MSc thesis
  2. ΣΙΑΣΟΣ, ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ
  3. Διοίκηση Μονάδων Υγείας (ΔΜΥ)
  4. 16 Σεπτεμβρίου 2018 [2018-09-16]
  5. Ελληνικά
  6. 175
  7. ΜΑΡΙΑ, ΡΑΙΚΟΥ
  8. στεφανιαία νοσος | κοστος | κλοπιδογρελη
  9. 248
  10. Περιέχει : 4 πίνακες, 4 διαγράμματα
    • Υπόθεση: Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη αποτελεί σημαντική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) και αγγειοπλαστική. Η βέλτιστη διάρκεια της DAPT αποτελεί αντικείμενο εντατικής κλινικής έρευνας. Υποθέσαμε ότι η επέκταση της DAPT οδηγεί σε βελτίωση της πρόγνωσης τόσο για καρδιαγγειακά συμβάματα όσο για την ολική νοσηρότητα και θνησιμότητα, χωρίς να απαιτεί περισσότερους υγειονομικούς πόρους, σε σχέση με την μικρότερης διάρκειας DAPT. Μέθοδοι: 538 ασθενείς [483 (89,8%) άνδρες], μέσης ηλικίας 63,32 ± 10,39 ετών, οι οποίοι υπεβλήθησαν σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση και αγγειοπλαστική, είτε στα πλαίσια οξέως στεφανιαίου συνδρόμου (ΟΣΣ) [116 (21,6%)] ή στα πλαίσια σταθερής στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) εντάθχησαν στην προοπτική, μη παρεμβατική μελέτη μας. Κατά την ένταξη στη μελέτη έγινε καταγραφή δημογραφικών και κλινικών στοιχείων και βασικών βιοχημικών, υπερηχογραφικών και απεικονιστικών δεικτών της μελέτης στεφανιογραφίας των συμμετεχόντων. Οι ασθενείς έλαβαν DAPT με δόση συντήρησης με ασπιρίνη 80-160mg και κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν προοπτικά για χρονικό διάστημα κατά μέσο όρο 39 (26-49) μηνών για την εκδήλωση των πρωτογενών και δευτερογενών καταληκτικών σημείων. Ως πρωτογενή καταληκτικά σημεία ορίστηκαν (α) ο συνδυασμός επανεκδήλωσης οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΟΕΜ) ή ο θάνατος από καρδιαγγειακά αίτιο και (β) ο συνδυασμός νοσηλείας για όλες τις αιτίες και ο θάνατος ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Ως δευτερογενή καταληκτικά σημεία ορίστηκαν (α) η εκδήλωση μείζονος αιμορραγίας που απαίτησε είτε νοσηλεία είτε νοσηλεία και μετάγγιση και (β) η εκδήλωση ελάχιστης αιμορραγίας, ήτοι αιμορραγίας που δεν απαίτησε νοσηλεία ή/και μετάγγιση. Για τον υπολογισμό του συνολικού κόστους νοσηλείας και φαρμακευτικής αγωγής λήφθηκαν υπόψη το κόστος ανά σύμβαμα και το κόστος DAPT. Η στατιστική ανάλυση έγινε ως προς δύο διαφορετικά χρονικά σημεία διακοπής της DAPT, στους 12 μήνες και στους 24 μήνες. Αποτελέσματα: Όσο αφορά την ομάδα DAPT ≤12 μηνών έναντι DAPT>12 μηνών, δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων σχετικά με την ηλικία, το φύλο, τους βιοχημικούς δείκτες, τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, το αθηρωματικό φορτίο, το ιστορικό παλαιότερης PCI, οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ΟΣΣ), στεφανιαίας παρέμβασης (CABG), αλλά διέφεραν όσον αφορά το ιστορικό καπνίσματος (83% για DAPT>12 μηνών έναντι 74,2% για DAPT ≤12 μηνών, p=0.02). Ποσοστό 3,6% των ασθενών με DAPT>12 μήνες εμφάνισαν το πρωτογενές καταληκτικό σημείο με νέο ΟΕΜ ή καρδιαγγειακό θάνατο έναντι 6,13% της ομάδας DAPT≤12 μηνών (p=0,20). Η επέκταση της DAPT>12 μήνες είχε ευεργετική επίδραση στην πρόγνωση όσον αφορά την ολική νοσηρότητα και θνησιμότητα [HR: 0,60 (95% CI: 0,45-0,82)] για DAPT>12 μήνες έναντι DAPT ≤12 μηνών, p=0,001) μετά από προσαρμογή για ηλικία και φύλο. Η επιβίωση της ομάδας DAPT>12 μηνών ήταν σημαντικά αυξημένη σε σχέση με την επιβίωση της ομάδας DAPT≤12 μηνών [56 (53-60) μήνες έναντι 50 (44-49) μήνες, LogRank test p=0,001]. Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν μεταξύ τους όσον αφορά την εκδήλωση μείζονων αιμορραγιών [HR: 0,44 (0,15-1,25), p=0,13; 1,9% για DAPT >12 μηνών έν. 4,3% για DAPT≤12 μηνών, p=0,13). Δεν υπήρχε διαφορά όσον αφορά το κόστος νοσηλείας και φαρμακευτικής αγωγής μεταξύ των δύο ομάδων (για DAPT ≤12 μηνών 2215,35 ± 4017, 79€ έναντι DAPT>12 μηνών 1908,56 ± 3517,77€, p=0,38). Όσον αφορά τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων DAPT ≤24 μηνών έναντι DAPT>24 μηνών, θετικό κληρονομικό ιστορικό ΣΝ εμφανίστηκε σε ποσοστό28,6% έναντι 20,4%, p=0,03, ιστορικό παλαιότερης PCI σε ποσοστό 45,8% έναντι 35,6%, p=0.02) και αθηρωματικό φορτίο (στένωση ≥50% σε ≥3 στεφανιαία αγγεία) σε ποσοστό 19,1% έναντι 11,4%, p=0.02 αντίστοιχα. Η χορήγηση DAPT>24 μηνών προσδιορίστηκε ως ισχυρός, ευεργετικός, ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση νοσηλείας ή θανάτου για όλες τις αιτίες, και μετά από προσαρμογή για το φύλο, την ηλικία, το ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, ΣΔ ΙΙ, καπνίσματος, το ιστορικό παλαιότερου ΟΣΣ και το αθηρωματικό φορτίο [odds ratio: 0,33 (95% CI: 0,20-0,54), p<0,001]. Η χορήγηση DAPT>24 μήνες είχε ευεργετική επίδραση στη μείωση της εμφάνισης νέου ΟΕΜ ή καρδιαγγειακού θανάτου [για DAPT> 24 μήνες: HR: 0,27 (95% CI: 0.17-0,89), p=0,04)] αλλά και στην πρόγνωση για νοσηρότητα ή θνησιμότητα από όλες τις αίτιες [για DAPT> 24 μήνες: HR= 0,40 (95% CI: 0,29-0,55), p=0,001)] μετά από προσαρμογή για την ηλικία, το φύλο, τη δυσλιπιδαιμία, το ιστορικό παλαιότερης PCI, παλαιότερου ΟΣΣ και ιστορικού CABG. Η επιβίωση των ασθενών με DAPT>24 μήνες ήταν σημαντικά αυξημένη σε σχέση με την DAPT≤24 μήνες [62 (58-66) μήνες έναντι 44 (41-48) μήνες, LogRank test p=0,001]. Δεν υπήρχε διαφορά όσο αφορά την ασφάλεια μεταξύ των σχημάτων όσον αφορά την εκδήλωση μείζονων αιμορραγιών [HR: 0,44 (0,14-1,43), p=0,18; 1,8% για DAPT >24 μηνών έναντι 3,3% για DAPT≤24 μηνών, p=0,28]. Η ομάδα με DAPT>24 μηνών δεν βρέθηκε να παρουσιάζει μεγαλύτερες απαιτήσεις σε υγειονομικούς πόρους σε σύγκριση με την ομάδα DAPT<=24 μηνών (αντι1730,07 ± 3303,68€ έναντι 2207,94 ± 3929, 44€ αντίστοιχα, p=0,14). Συμπεράσματα: Η επέκταση της διάρκειας χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής εμφανίζει μεγαλύτερη κλινική αποτελεσματικότητα συγκριτικά με τη χορήγηση για μικρότερο χρονικό διάστημα όσον αφορά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα και την ολική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η επιπρόσθετη κλινική αποτελεσματικότητα δεν φαίνεται να απαιτεί τη χρήση επιπρόσθετων υγειονομικών πόρων.
    • Hypothesis: Dual antiplatelet therapy (DAPT) by aspirin and clopidogrel is an important therapeutic option in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) and angioplasty. The identification of the optimal duration of DAPT is the aim of ongoing extensive clinical research. We hypothesized that extending DAPT beyond the duration currently adopted in standard clinical practice leads to improved prognosis for both cardiovascular events and total morbidity and mortality without requiring additional resources. Methods: 538 patients [483 (89.8%) men], aged 63.32 ± 10.39 years, who underwent percutaneous coronary intervention and angioplasty, either within the ACS [116 (21.6%)] or in the context of stable coronary artery disease (CAD) have been included in our prospective non-invasive study. Demographic and clinical information and basic biochemical, ultrasound and imaging indices of the participants' coronography study were recorded, at the point of entry into the study. Patients received DAPT with a maintenance dose of aspirin 80-160mg and clopidogrel 75mg daily. Patients were prospectively monitored for an average of 39 (26-49) months for the onset of primary and secondary endpoints. The primary endpoints were (a) the combination of acute myocardial infarction (AMI) or death from cardiovascular disease and (b) the combination of all-cause hospitalization and all-cause death for any cause. Secondary endpoints were defined as (a) major bleeding requiring either hospitalization or transfusion; and (b) minimal bleeding, i.e., bleeding that did not require hospitalization and / or transfusion. For calculating the total cost of hospitalization and medication, DAPT costs and per-hospitalization/event costs were taken into account. The statistical analysis was performed at two different DAPT breakpoints; at 12 months and 24 months. Results: There were no differences between the DAPT ≤12 months group and DAPT> 12 months group regarding age, sex, biochemical biomarkers, risk factors for cardiovascular disease, atherosclerotic burden, history of prior PCI, history of acute coronary syndrome (ACS), coronary artery bypass grafting (CABG). The groups differed with regards to smoking status (83% for DAPT> 12 months, 74.2% for DAPT ≤12 months, p = 0.02). A total of 3.6% of patients with DAPT> 12 months experienced the primary endpoint with a new AMI or cardiovascular death vs 6.13% of the DAPT≤12 months (p=0.20). The extension of DAPT beyond > 12 months had a beneficial effect on the prognosis for total morbidity and mortality [HR: 0.60 (95% CI: 0.45-0.82)] for DAPT> 12 months vs DAPT ≤ 12 months, p = 0.001) after adjustment for age and sex. The survival of the DAPT group> 12 months was significantly increased compared to the survival of the DAPT ≤12 months group [56 (53-60) vs 50 (44-49) months, LogRank test p = 0.001]. The two groups did not differ in terms of the occurrence of major bleeding [HR: 0.44 (0.15-1.25), p = 0.13; 1,9% for DAPT> 12 months vs 4.3% for DAPT≤12 months, p=0.13). There was no difference in the total costs of hospitalization and medication between the two arms of the study (DAPT ≤ 12 months: 2215,35 ± 4017, 79 € vs DAPT> 12 months: 1908,56 ± 3517,77 €, p = 0,38). When we conducted analysis between the groups DAPT group ≤24 months vs DAPT> 24 months, the DAPT≤24 months group presented a more frequent positive family history of CAD (28.6% by 20.4%, p = 0.03), a history of prior PCI (45.8%, 35.6% p = 0.02) and atheromatic burden (stenosis ≥50% in ≥3 coronary vessels: 19.1% vs 11.4%, p = 0.02) compared to DAPT> 24 months. The administration of DAPT > 24 months remained a strong, positive, independent prognostic factor for the onset of hospitalization or death for all causes, even after adjustment for gender, age, history of arterial hypertension, type II diabetes mellitus, smoking, history of prior ACS and atheromatic burden [odds ratio: 0.33 (95% CI: 0.20-0.54), p <0.001]. DAPT > 24 months had a beneficial effect on reducing the incidence of new AMI or cardiovascular death [for DAPT> 24 months: HR: 0.27 (95% CI: 0.17-0.89), p = 0.04), and on the prognosis for all-cause morbidity or all-cause mortality [for DAPT> 24 months: HR = 0.40 (95% CI: 0.29-0.55), p = 0.001) after adjustment for age, gender, dyslipidemia, history of prior PCI, prior ACS and CABG history. The mean survival time of patients with DAPT> 24 months was significantly increased in comparison to that of DAPT≤24 months [62 (58-66) vs 44 (41-48) months, LogRank test p = 0.001]. There was no difference in safety between the arms of the study regarding the occurrence of major bleeding [HR: 0.44 (0.14-1.43), p = 0.18; 1,8% for DAPT> 24 months vs 3.3% for DAPT≤24 months, p = 0.28). The DAPT>24 month group did not result in greater demands on health care resources compared to the DAPT group<= 24 months (1730.07 ± 3303.68 € vs 2207.94 ± 3929, 44 € respectively, p = 0.14) over the analysis period. Conclusions: Extending the duration of dual antiplatelet administration leads to greater clinical effectiveness compared to its administration over the period of time currently adopted in clinical practice in terms of cardiovascular morbidity and mortality and all-cause morbidity and mortality. Moreover it appears that the increase in clinical effectiveness does not require the use of additional health care resources.
  12. Items in Apothesis are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.