Στόχος

Τα δεδομένα που αφορούν την κλινική αποτελεσματικότητα της αντιπηκτικής θεραπείας με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA) έναντι των νέων από τους στόματος αντιπηκτικών (NOAC) σε Έλληνες ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ΣΝ) και κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) όσο αφορά την εμφάνιση καρδιαγγειακών, αιμορραγικών επιπλοκών και τη θνητότητα είναι λίγα. Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας όσο αφορά τις δύο θεραπείες δεν έχει μελετηθεί σε βάθος.

Υλικό-Μέθοδος

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 311 ασθενείς (88.7% άνδρες), μέσης ηλικίας 63±10.5 ετών, οι οποίοι έπασχαν από ΚΜ ή κολπικό πτερυγισμό με ένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία που υπεβλήθησαν σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI). Ο μέσος χρόνος προοπτικής παρατήρησης των ασθενών ήταν 19 (13-28) μήνες. Ο επανέλεγχος έγινε με τη μορφή τηλεφωνικών συνεντεύξεων στους 12 και 48 μήνες, κατά τις οποίες καταγράφηκαν το είδος και η διάρκεια της αντιαιμοπεταλιακής και αντιθρομβωτικής αγωγής, ο χρόνος διακοπής της καθώς και η εμφάνιση των καταληκτικών σημείων (α. εμφάνιση μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμμάτων ήτοι ολική θνητότητα, ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, επέμβαση επαναιμάτωσης μυοκαρδίου, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, θρομβοεμβολικά επεισόδια, β. μείζονες και ελάσσονες αιμορραγίες, γ. θάνατος και νοσηλεία για όλες τις αιτίες). Ο υπολογισμός του κόστους βασίστηκε στις δημοσιευμένες και επικαιροποιημένες κοστολογήσεις των κλειστών ενοποιημένων νοσηλίων (ΚΕΝ) που ισχύουν στο ελληνικό σύστημα αμοιβών νοσοκομείων και το Δελτίο Τιμών Φαρμάκων.

Αποτελέσματα

Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικά διαφορές όσο αφορά τους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, την ηλικία και τη φαρμακευτική αγωγή (συμπεριλαμβανομένης της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής) μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αγωγή με NOAC ή VKA. Οι ασθενείς που ήταν σε αγωγή με NOAC είχαν στατιστικώς μικρότερη πιθανότητα για εκδήλωση μείζονων ή ελάσσονων αιμορραγιών [HR 0.58 (95% CI 0.31-0.97) έναντι VKA, p=0.03], θανάτου και νοσηλείας για όλες τις αιτίες [HR 0.75 (95% CI: 0.52-0.99) έναντι VKA, p=0.04] σε σχέση με τους ασθενείς υπό αγωγή με VKA. Δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές όσο αφορά την εκδήλωση μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων [HR: 0,74 (95% CI: 0,48-1.13) έναντι VKA, p=0,16]. Το κόστος ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης που περιελάμβανε την αντιπηκτική, αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και το κόστος νέων νοσηλειών μέχρι την εκδήλωση έστω ενός καταληκτικού σημείο δεν διέφερε ανάμεσα στις δύο ομάδες ασθενών (2263.11±3806.11 € για NOAC έναντι 2247.59±2346.00 € για VKA, p=0.96).

Συμπέρασμα

Η αγωγή με NOAC φαίνεται να μειώνει το κίνδυνο για αιμορραγίες, για θάνατο και νοσηλεία από όλες τις αιτίες χωρίς να επηρεάζει τον κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε σχέση με την αντιπηκτική θεραπεία με VKA σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε PCI και έχουν ένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω ΚΜ. Το κόστος της αντιαιπεταλιακής και αντιπηκτικής θεραπείας καθώς και των νέων νοσηλειών δε φαίνεται να διαφέρει σημαντικά μεταξύ της VKA και NOAC. Συνολικά, η αγωγή με NOAC δείχνει καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε ασθενείς μετά από PCI και ένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω κολπικής μαρμαρυγής χωρίς να επηρεάζει σημαντικά το ιατροφαρμακευτικό κόστος.

Aim of the study

The data concerning the clinical efficacy of anticoagulation therapy with vitamin K antagonists (VKA) versus new oral anticoagulants (NOACs) in Greek patients with coronary artery disease (CAD) and atrial fibrillation (AF) regarding the occurrence of cardiovascular, bleeding complications and mortality are sparse. The cost-effectiveness of the two treatments has not been studied in depth.

Methods-Materials

The study recruited 311 consecutive patients (88.7% male) with a mean age of 63±10.5 years, who had AF or atrial flutter with indication for long-term anticoagulant therapy who underwent percutaneous coronary intervention (PCI). The mean prospective observation time of patients was 19 (13-28) months. The follow-up was performed in the form of telephone interviews at 12 and 48 months, during which the type and duration of antiplatelet and antithrombotic therapy, its withdrawal and the occurrence of endpoints were recorded (a. occurrence of major cardiovascular events, i.e. total mortality, ischemic strokes, myocardial reperfusion surgery, acute myocardial infarction, thromboembolic events, b. major and minor bleedings, c. death and hospitalization for all causes). The cost calculation was based on the published and updated cost estimates of closed integrated hospital fees (KENs) applicable in the Greek hospital remuneration system and the Drug Price Bulletin.

Results

There were no statistically significant differences in classic cardiovascular risk factors, age, and medication (including antiplatelet therapy) between patients treated with NOACs or VKAs. Patients treated with NOACs were statistically less likely to experience major or minor bleeding [HR 0.58 (95% CI 0.31-0.97) vs VKA, p=0.03], death and all-cause hospitalization [HR 0.75 (95% CI 0.31-0.97) CI: 0.52-0.99) vs. VKA, p=0.04] compared to VKA-treated patients. There were no statistically significant differences in the occurrence of major cardiovascular events [HR: 0.74 (95% CI: 0.48-1.13) vs. VKA, p=0.16]. The cost of medical care that included anticoagulant, antiplatelet treatment and the cost of new hospitalizations until the occurrence of at least one endpoint did not differ between the two groups of patients (€2263.11±3806.11 for NOAC vs. €2247.59±2346.00 for VKA, p=0.96).

Conlusion

Treatment with NOAC appears to reduce the risk of bleeding, all-cause death, and all-cause rehospitalization without affecting the risk of major cardiovascular events compared to treatment with VKAs in patients who have undergone PCI and should be treated with long-term anticoagulation due to AF. The cost of antiplatelet and anticoagulation therapy as well as for new hospitalizations does not seem to differ significantly between VKA and NOAC groups. Overall, NOAC treatment shows better clinical outcomes in patients after PCI and indication for long-term anticoagulation due to atrial fibrillation without significantly affecting medical costs.